חדד מנחם נ' פניקס הישראלי בע"מ - חברה לבטו ואח'

פסק דין

התובע יליד 1957, עובד ייצור ועיבוד עצמאי בתחום השיש, עותר לחייב את הנתבעים 1-3 בתשלום תגמולי ביטוח חודשיים בגין אובדן כושר עבודה וכן החזרים עבור תשלומי פרמיות, ומבקש סעד הצהרתי לפיו על הנתבעת להמשיך ולשלם לתובע תגמולי ביטוח בעתיד עד תום מועד הביטוח- בגין פוליסה שמספרה 1681681019 אותה רכש בשנת 2004 (להלן: "הפוליסה").

הפוליסה אותה הנפיקה הנתבעת 1, הייתה בתוקף מיום 1.8.04 כאשר הכיסוי בפוליסה עמד על סך של 7,000 ₪ לחודש נכון לחודש 8/04 וכן שחרור מפרמיות במקרה של אובדן כושר עבודה על פי תנאי הפוליסה.

התובע טוען כמה טענות: האחת, כי הוא זכאי לתגמולים על פי הפוליסה הואיל והוא עומד בתנאיה. השנייה, כי פרופ' כראל שימש כבורר ועל כן קביעתו לפיה התובע איבד את כושר העבודה שלו- מחייבת. והשלישית, סוכן הביטוח הדריך את התובע בכל פעולה והוא אחראי כלפיו, בכך שגם הוא סבר כי לתובע זכות מלאה לפיצויים או לחילופין בכך שהונפקה פוליסה אשר רוקנה מתוכן כלפיו.

ביום 15.9.04 תוך כדי עבודה נפל התובע בחצר העסק וכתוצאה מכך נפגע בכתף שמאל ואובחן כסובל מנזק בכתף שמאל. ביום 31.6.06 קבע הועדה רפואית מאת המוסד לביטוח לאומי כי לתובע נכות צמיתה בשיעור של 5% נכות מיום 1.11.04.

ביום 3.11.04 תוך הרמת לוח שיש בעבודה נשמט הלוח ומעך את כף ידו הימנית. כתוצאה מהתאונה אובחן כי התובע סובל מחבלה ביד ימין מלווה בשבר מרוסק. התובע פנה לוועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי אשר קבעה ביום 15.8.06 30.5% נכות ואף הפעילה את תקנה 15 בשיעור מלא ובסך הכול נקבעו לתובע 46% נכות לצמיתות מיום 1.2.05.

התובע טוען כי לאחר התאונה השנייה אינו יכול לבצע כל פעולה הכרוכה במאמץ פיסי ולא עלה בידו לשוב לעבודתו הרגילה בבית העסק ועל כן הוא זכאי להפעלת הפוליסה ולקבלת התגמולים.

התובע מציין כי לאחר התאונה השנייה פנה באמצעות הנתבע 3 – סוכן הביטוח בפניה אל הנתבעת, והיא מצידה לאחר תקופת ההמתנה הפנתה אותו לבדיקה אצל רופא מטעמה – ד"ר וייס אשר בדק התובע ואישר כי התובע אכן היה מצוי באי כושר מיום התאונה השנייה ועד ליום 30.6.05.

התובע טוען כי מיום 30.6.05, ועל אף שהמשיך להעביר אל הנתבעת אישורי אי כושר רבים, חדלה הנתבעת לשלם לתובע בהתאם לפוליסה.

התובע טוען כי ביום 8.9.05 הודיעה לו הנתבעת בכתב את סיבת הפסקת התשלומים בזו הלשון: "התובע כשיר לנהל את המפעל אשר בבעלותו, לקבל הזמנות ולפקח על העובדים וכי לטענתה המוכחשת מצב בריאותו של התובע אינו עונה עוד להגדרת אובדן כושר עבודה בפוליסה".

התובע טוען כי זו הייתה הפעם הראשונה בה הנתבעת הפנתה לנספח 989 לפיו תנאי בפוליסה הוא "עיסוק סביר אחר" וטענה כי התובע יכול לנהל את בית העסק בבעלותו וזאת על אף שלא השתנה דבר ועל אף ששילמה לתובע בגין אובדן כושר עבודה במהלך שלושה חודשים.

התובע טוען כי הפוליסה כוללת את נספח 983 העונה על הגדרת אי כושר עבודה מוחלט וכן בהצעת הביטוח הוגדר התובע "כעובד ייצור ועיבוד בתחום השיש". התובע טוען כי רק מאוחר יותר התווסף נספח 989 לפיו הוסף התנאי של "עיסוק סביר אחר" , והוספת נספח זה שינתה מהותית את הגדרת אובדן כושר העבודה ולמרות זאת עדיין זכאי הוא לקבלת תגמולים על פי הפוליסה. התובע טוען כי הוא בוטח כ"עובד ייצור שיש" ועל בסיס דרישה זו נערכה הפוליסה ולא על בסיס ניהול בית העסק.

התובע טוען כי הנתבעת הכירה בפועל בפגיעת התובע ושילמה לתובע פיצוי בגין אובדן כושר עבודה לשלושה חודשים וכיום התובע לא חזר לכושר עבודה חלקי או מלא וכבעל העסק הוא רק מפקח ומדריך עובדים מטעמו על מנת לא לאבד את בית העסק.

התובע צרף לכתב תביעתו את קביעותיו של פרופ' כראל, מומחה אשר צוין ברשימותיה של הנתבעת אליו לבחירת בורר בין הצדדים, לפי קביעתו התובע איבד את כושר עבודתו בידו הימנית והוא מצוי באובדן כושר עבודה מלא. התובע מבקש להכיר בקביעות אלו של פרופ' כראל כקביעות מחייבות את הצדדים כבורר מוסכם. התובע לא תמך תביעתו בחוות דעת אלא הסתמך כאמור על קביעותיו של פרופ' כראל כבורר ועל החלטות הרופאים הרפואיים כמו גם חוות הדעת מטעם ד"ר מוסקוביץ שהוגשה על ידי הנתבעת.

מנגד, הנתבעת טוענת כי התובע לא איבד את כושר עבודתו מעבר לתקופה בה פוצה ושוחרר מתשלום פרמיות. התובע לא איבד 75% מכושר עבודתו להמשיך במקצועו, ובכל מקרה לא נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, הכשרתו וניסיונו. הנתבעת טוענת כי התובע נצפה על ידי החוקרים מטעמה כעובד בפועל במקצועו "עצמאי עיבוד שיש" ועובד גם בעיסוק סביר המתאים להשכלתו הכשרתו וניסיונו עת הוא מפעיל ומנהל את עסקו מעמיס מלגזה, נוהג במשאית מזיז לוחות שיש בידו.

התובע מעולם לא פנה לשיקום, אין ירידה בהיקף הכנסותיו במהלך השנים ובית העסק ממשיך להתנהל על ידו. התובע לא העיד עדים נוספים ולמעשה אין שום תמיכה לטענותיו מלבד עדותו.

לגבי אובדן כושר עבודה המומחה קבע כי התובע איבד את כושרו מיום 3.11.04 ועד לחודש יוני 2005 ומתאריך 1.7.05 היה כשיר לשוב לעבודתו בעיסוק הניהולי. הנתבעת טוענת כי עוד לפני יום 30.6.05 שב התובע לעבודתו ועל כן אינו עומד בתנאי הפוליסה.

מוסיפה וטוענת כי התובע בחר על דעת עצמו לפנות לד"ר כראל, והאחרון אינו בורר מוסכם שכן לא הייתה לנתבעת זכות להמציא את מסמכיה ולא נחתם הסכם בוררות. התובע ביטל את הוראת הקבע ולא שילם פרמיות כנדרש.

לאחר שעיינתי בכתבי הטענות מטעם הצדדים על נספחיהם, וכן לאחר ששבתי וקראתי את פרוטוקולי ישיבות ההוכחות הרבות בתיק זה מצאתי לנכון לקבל את התביעה.

דיון והכרעה: